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面部烧伤整形术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________

烧伤部位及程度：经术前评估，患者面部烧伤区域涉及_________（具体描述：如额部、双侧颧部、鼻背至鼻唇沟、下颌缘等），深度为_________（如深Ⅱ度至Ⅲ度混合性烧伤），病程_________（如伤后1年6个月），目前存在_________（如瘢痕增生挛缩导致眼睑外翻、口周牵拉畸形、颏颈粘连影响颈部活动度等功能障碍；或色素脱失/沉着、瘢痕隆起/凹陷等外观问题）。

一、手术目的与预期效果

本次拟行面部烧伤整形术为_________（具体术式，如“面部瘢痕松解+扩张器植入术”“全厚皮片移植术”“局部皮瓣转移修复术”），手术核心目标包括但不限于：

1.功能修复：通过松解瘢痕挛缩、重建解剖结构（如恢复眼睑闭合功能、改善口裂开合度、解除颏颈粘连以提升颈部活动范围），降低因畸形导致的继发性损害（如角膜暴露性溃疡、进食/语言障碍）；

2.外观改善：通过修复组织缺损（如填补凹陷性瘢痕）、调整皮肤质地（如替换增生性瘢痕为更接近正常的移植皮片/皮瓣）、平衡面部对称性（如矫正单侧面部牵拉畸形），减轻因外貌异常带来的心理压力；

3.远期稳定性：选择与受区组织相容性匹配的修复材料（如自体皮片/皮瓣），降低术后再次挛缩风险，为后续可能的精细修整（