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麻醉科无痛人流术知情同意书

患者姓名：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

诊断：宫内早孕（孕周：__________，经超声确认）

一、无痛人工流产术及麻醉相关情况说明

无痛人工流产术（以下简称“无痛人流术”）是指在静脉全身麻醉下，通过负压吸引或钳刮术终止早期妊娠的手术方式。麻醉方式为静脉靶控输注（TCI）或静脉推注短效全身麻醉药物（如丙泊酚、瑞芬太尼等），使患者在手术过程中处于无意识、无疼痛状态，术后短时间内苏醒。

本手术适用于妊娠10周内自愿要求终止妊娠且无禁忌证者。您的孕周经超声确认符合手术指征（超声提示：__________，孕囊大小：__________cm，胎芽长度：__________cm）。术前已完善血常规、凝血功能、心电图、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）及阴道分泌物检查（排除急性生殖道感染），结果均未见明显异常（具体报告见病历：__________）。

二、手术及麻醉可能存在的风险与并发症

尽管医务人员将严格遵循操作规范并采取必要预防措施，但任何手术与麻醉均存在潜在风险。以下风险已通过临床研究或长期实践验证，可能发生但无法完全避免，需向您充分说明：

（一）麻醉相关风险与并发症

1.麻醉药物过敏反应：虽术前已询问药物过敏史（您自述：_______