乳房下垂矫正术知情同意书.docxVIP

乳房下垂矫正术知情同意书

一、手术基本信息确认

患者姓名：__________性别：女年龄：__________病历号：__________

主刀医师：__________执业证书编号：__________职称：__________

手术名称：乳房下垂矫正术（根据患者具体情况，可能联合隆乳术或乳房缩小术，具体术式以术前沟通为准）

手术日期：拟于__________年__________月__________日实施

二、手术目的与预期效果说明

乳房下垂矫正术通过调整乳房腺体、脂肪及皮肤的位置与张力，改善因年龄增长、哺乳、体重波动或先天因素导致的乳房下垂（根据Baker分级，患者当前为______度下垂：Ⅰ度-乳头位于乳房下皱襞水平；Ⅱ度-乳头低于下皱襞但高于乳房最低位；Ⅲ度-乳头低于乳房最低位）。

核心目标：

1.提升乳头乳晕复合体至正常解剖位置（通常位于锁骨中点与乳头连线中点，或乳房下皱襞上2-3cm）；

2.重塑乳房饱满度与挺拔形态，改善因下垂导致的“空囊样”外观；

3.调整双侧乳房对称性（术前评估双侧高度差异为______cm，体积差异为______ml）；

4.若联合隆乳术，可同步增加乳房体积（拟植入假体类型：______，规格：______cc）。

预期效果的局限性：

手术无法完全消除所有年龄相关皮肤松弛，术后随