腺样体切除术知情同意书.docx

腺样体切除术知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

联系方式：__________（仅用于术后随访，医院严格保护隐私）

监护人/授权代理人姓名：__________与患者关系：__________联系方式：__________

经治医师已向患者（或监护人/授权代理人，以下统称“您”）详细说明患者病情、诊断结果及拟行手术方案，现需您充分了解以下内容并确认同意。

二、疾病诊断与手术指征

患者因“__________”（如：反复鼻塞伴睡眠打鼾6月余，夜间呼吸暂停