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充填术知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________门诊号：___________就诊日期：___________年___________月___________日

在本次牙体充填治疗前，经治医师已详细向患者（或委托人）说明病情、治疗方案及相关风险，并解答了患者提出的疑问。为保障患者的知情同意权与自主选择权，现根据《中华人民共和国医师法》《医疗质量安全核心制度要点》等相关规定，就充填术（牙体缺损修复术）的必要性、风险及注意事项进行书面告知，患者（或委托人）在充分理解后可自主决定是否接受治疗。

一、患者当前病情及诊断依据

经口腔检查、影像学检查（如X线片）及临床评估，患者目前存在以下牙体组织缺损情况：___________（描述具体患牙位置、龋损/外伤范围、深度，如“右下第一磨牙（46）颌面深龋，探及穿髓孔，冷测敏感；左上侧切牙（22）切角缺损，达牙本质中层，无自发痛”等）。结合病史（如“患者主诉46进食冷热敏感1月，否认夜间痛；22因外伤缺损3天”）、临床症状及检查结果，诊断为：___________（如“46慢性牙髓炎？深龋；22牙体缺损（外伤）”）。

二、充填术的目的与必要性

充填术是针对牙体硬组织（牙釉质、牙本质）缺损的主要治疗手段，通过去除病变组织（如腐坏牙体、感染物质），制备合适的洞型，