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耻骨上膀胱造瘘术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

您因（简要病情，如“前列腺增生伴急性尿潴留，经尿道留置导尿失败”“神经源性膀胱伴反复泌尿系感染”“尿道断裂术后尿道狭窄无法排尿”等）需接受耻骨上膀胱造瘘术。为充分保障您的知情权利，现向您及家属详细说明本手术的相关信息，请您在完全理解后签署本同意书。

一、手术目的与意义

耻骨上膀胱造瘘术是通过在耻骨上区切开或穿刺膀胱，置入造瘘管以建立尿液引流通道的手术方式。其核心目的是：1.解决因下尿路梗阻（如前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈挛缩）、神经源性膀胱功能障碍（如脊髓损伤、糖尿病神经病变）、尿道损伤或尿道手术后无法经尿道正常排尿的问题；2.避免长期尿潴留导致的膀胱逼尿肌功能受损、肾积水及肾功能恶化；3.为部分需膀胱内药物灌注治疗（如膀胱癌术后）或需长期监测膀胱压力的患者提供稳定的引流途径。本手术可作为临时性尿液引流（如尿道损伤恢复期）或永久性造瘘（如不可逆性下尿路梗阻）使用，具体需根据您的病情评估确定。

二、适应症与选择依据

结合您的病史（如“反复尿潴留发作3次，经尿道导尿失败”“脊髓损伤后神经源性膀胱，残余尿量＞500ml伴肾积水”“尿道断裂术后3个月，尿道狭窄扩张失败”）、体格检查（如“下腹部膨隆，