成人性功能障碍评估知情同意书.docx

成人性功能障碍评估知情同意书

一、评估目的说明

本评估旨在通过系统性医学与心理学综合分析，明确您当前性功能障碍的可能病因（包括但不限于生理因素、心理因素或二者共病），为后续个性化干预方案（如行为指导、心理支持或必要时的医学转诊）提供科学依据。评估结果仅用于临床诊断参考及个体健康管理，不用于其他商业或研究用途（除非获得您的额外书面同意）。

二、评估内容详解

（一）基础信息与病史采集

1.主诉与现病史：需详细了解您当前性功能障碍的具体表现（如勃起功能障碍、性欲减退、性交疼痛、射精异常等）、发生时间、频率、严重程度及发展变化过程；记录症状与情绪状态、生活事件、伴侣关系的关联性