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宫腔镜电切手术同意书

姓名：__________性别：□女年龄：______岁住院号：__________床号：__________

联系电话：__________紧急联系人：__________与患者关系：__________

初步诊断：□子宫黏膜下肌瘤（0型/Ⅰ型/Ⅱ型）□子宫内膜息肉（单发/多发）□宫腔粘连（轻度/中度/重度）□子宫不完全纵隔/完全纵隔□子宫内膜单纯性增生/复杂性增生/不典型增生□宫腔异物残留□其他：__________

拟行手术名称：宫腔镜下______电切术（可多选：子宫黏膜下肌瘤电切术、子宫内膜息肉电切术、宫腔粘连分离电切术、子宫纵隔电切术、子宫内膜增生电切术、宫腔异物取出+电切术）

一、手术目的

本次手术针对您的具体诊断，预期达到以下临床目标（数据均引自国内外权威妇科内镜指南及循证医学研究）：

1.子宫黏膜下肌瘤：通过精准电切去除肌瘤病灶，改善月经过多、经期延长、贫血及盆腔压迫症状（如尿频、便秘）。其中0型/Ⅰ型肌瘤术后月经过多改善率可达90%以上，Ⅱ型肌瘤术后症状改善率约80%-85%；同时送检病灶明确病理性质，排除肉瘤变（发生率0.1%-0.5%）风险。

2.子宫内膜息肉：切除病灶以明确病理（恶变率0.2%-1%），改善月经异常（经间期出血、月经过多）及不孕症状。单发息肉术后月经恢复正常率约95%，多发息肉约85%-90