紧急输血知情同意书.docx

紧急输血知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________住院号：___________

当前诊断：___________（需具体填写，如“创伤性肝破裂并失血性休克”“急性上消化道大出血伴重度贫血”等）

鉴于您目前病情危重，经治医师已评估：若不立即实施输血治疗，可能因循环衰竭、重要器官缺血缺氧导致不可逆损伤甚至死亡。根据《临床输血技术规范》及《医疗机构临床用血管理办法》，现向您及/或您的法定代理人（以下统称“您”）详细说明紧急输血的必要性、潜在风险及相关注意事项，请您在充分理解后作出决定。

一、紧急输血的必要性

您当前病情符合《临床输