医保住院指征把控不严整改措施.docx

医保住院指征把控不严整改措施

为进一步规范医疗服务行为，严格落实医保住院指征管理要求，切实维护医保基金安全与参保群众合法权益，针对前期自查及上级部门检查中发现的住院指征把控不严问题，我院坚持问题导向、目标导向、结果导向，以系统性思维推进整改工作，现制定如下整改措施。

一、问题溯源与现状分析

通过对202X年1月至202X年6月期间医保住院病例的全面梳理（抽取病历5000份，覆盖内科、外科、骨科、妇产科等主要临床科室），结合医保智能审核系统反馈数据及现场核查结果，住院指征把控不严问题主要表现为以下四类：

1.诊断与住院必要性匹配度不足

部分病例存在轻症住院现象，如普通上呼吸道感染（无并发症）、稳