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医院护理记录单

2024年3月15日08:00

患者张XX，女，56岁，床号3-5，住院号2024030801，诊断“腹腔镜下胆囊切除术后第3日”。意识清楚，平卧位，自主呼吸平稳。主诉“切口处隐痛，能耐受，无恶心呕吐，未解大便，昨日排气2次”。

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP126/78mmHg，SPO?98%（未吸氧状态）。腹部敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿，触诊无明显压痛。腹软，未触及包块，肠鸣音3次/分（右下腹听诊）。双下肢皮肤温暖，无水肿，足背动脉搏动对称（+）。

执行晨间护理：协助患者半卧位（床头抬高30°），检查床单位清洁干燥，更换污染中单（患者夜间出汗致床单潮湿）。指导患者有效咳嗽：双手交叉按压切口两侧，深吸气后缓慢咳嗽2次，未诱发明显疼痛。口腔护理（生理盐水棉球擦拭），口唇无干裂，口腔黏膜完整。

09:00

责任护士与患者及家属沟通术后康复要点：“今日可逐步增加活动量，从床边坐起过渡到室内行走，每次5-10分钟，每日3-4次，注意动作缓慢避免头晕。饮食仍以低脂流质为主，可少量饮用米汤、藕粉，避免牛奶、豆浆等产气食物。若出现腹胀加重或呕吐，需立即告知医护人员。”患者表示理解，家属询问：“她总说肚子里有气串着疼，正常吗？”解释：“术后肠道功能恢复过程中可能出现肠胀气，适当活动和热敷（避开切口）有助于缓解