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内科住院患者护理记录单范文

2024年3月12日08:00

患者张XX，女，68岁，床号12，因“反复胸闷、气促3年，加重伴咳嗽1周”收入我科。主诉：近1周受凉后出现胸闷加重，活动后气促明显，爬2层楼即需休息，夜间平卧时感呼吸困难，需高枕卧位，伴阵发性干咳，无痰中带血，无发热、胸痛。既往有“高血压病”10年，最高血压165/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L。否认药物过敏史。

入院查体：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP142/90mmHg，SpO?93%（未吸氧）。神志清楚，慢性病容，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音。心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。

护理评估：①气体交换受损：与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关；②活动无耐力：与心排血量减少、组织灌注不足有关；③体液过多：与体循环淤血、水钠潴留有关；④潜在并发症：急性左心衰竭、肺部感染、低血糖；⑤知识缺乏：缺乏疾病自我管理及用药相关知识。

护理措施