病历书写基本规范详解.pdfVIP

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ZHANGJIAN

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住院病历书写基本规范

住院病历书写内容及规定

住院病历内容包括入院记录病程记录手术同意书麻醉同意书输血治

疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书病危重（）告知书医嘱单辅

助检查汇报单体温单丢学影像检查资料病理资料住院病案首页等。

入院记录内容及规定

入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊查体辅助检查

获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录再次

或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录。

入院记录再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；24小时

内入出院记录应于患者出席后24小时内完毕，24小时为入院死亡记录应于患者

死亡后24小时内完毕。

一（）患者一