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病历书写基本规范

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位

或住址、药物敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料

等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、

工作单位、药物敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，

记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病

史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊

断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、

留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次

接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科

别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见

及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对

一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如〃发热待诊（查）〃等.

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要

病史和重要体征