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病历书写基本规范

第一章病历书写的基本要求

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、号、图表、影像、切片等资料

的总和，包括门急（）诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动

获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油

水的圆珠笔。计算机打印的病历应当合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名

称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类I（CD-10）的名称为准。药

品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的