胃镜下胃底静脉曲张组织胶注射术知情同意书.docx

胃镜下胃底静脉曲张组织胶注射术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________床号：_________

您因（简要病情，如“肝硬化门脉高压症伴胃底静脉曲张（GOV2型/IGV1型），曾有上消化道出血史/近期胃镜提示红色征阳性/急性上消化道出血”）收入本科治疗。经完善相关检查（如血常规、凝血功能、肝功能、腹部增强CT/MRI、胃镜等），结合您的病情及当前诊疗指南，经科室讨论，建议行“胃镜下胃底静脉曲张组织胶注射术”以预防或控制曲张静脉破裂出血。为帮助您充分了解该操作的必要性、风险及可能的后果，现向您及家属详细说