输尿管镜下冷冻治疗术知情同意书.docx

输尿管镜下冷冻治疗术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________

经您的主管医师详细评估，结合您的病史、影像学检查（如泌尿系CT、静脉肾盂造影等）及实验室检验结果（如血常规、凝血功能、肝肾功能等），目前考虑您存在__________（具体病情，如输尿管良性狭窄、输尿管早期低级别尿路上皮肿瘤等），需行输尿管镜下冷冻治疗术。为帮助您充分了解本治疗的相关信息，现向您及家属说明以下内容，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、治疗目的与原理

输尿管镜下冷冻治疗术是通过输尿管镜引导，将冷冻探头