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定点零售药店医保处方审核管理制度

为规范定点零售药店医保处方审核工作，保障基本医疗保险基金安全，维护参保人员合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《处方管理办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关法规及政策要求，结合本药店实际经营情况，制定本制度。本制度适用于本药店所有通过医保结算的处方审核行为，涵盖纸质处方、电子处方及医保平台流转处方的全流程管理。

一、组织架构与岗位职责

本药店设立独立的医保处方审核部门（以下简称“审核部”），直接向药店负责人汇报，确保审核工作的独立性与权威性。审核部设审核组长1名、专职审核员2-3名（根据日处方量动态调整），所有审核人员需同时具备以下资质：

1.执业药师资格（含执业中药师），且注册在本药店；

2.参加省级或市级医保部门组织的医保政策培训并考核合格，每年完成不少于20学时的继续教育培训；

3.从事药学服务工作满3年，熟悉常见疾病诊疗指南、药品临床应用指导原则及医保药品目录、支付标准、限定支付范围等政策；

4.无医保违规记录或药品不良事件责任记录。

审核组长岗位职责：

-统筹审核部日常工作，制定审核计划与质量标准；

-组织解决复杂处方审核争议（如超说明书用药、多学科联合用药等）；

-定期分析审核数据，向药店管理层提交风险评估报告；

-监督审核员履职情况，组织内部培训与考核。