定点零售药店医保违规整改制度.docxVIP

定点零售药店医保违规整改制度

一、整改工作总体要求

为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法规要求，规范定点零售药店医保服务行为，防范和纠正医保基金使用中的违规问题，切实维护医保基金安全与参保人员合法权益，结合本药店实际经营情况，制定本整改制度。本制度以“全面排查、精准整改、长效管控”为原则，聚焦医保服务全流程、全环节，通过建立问题发现、整改落实、效果评估、责任追溯的闭环管理机制，实现医保管理规范化、服务行为标准化、基金使用安全化的目标。

二、违规行为界定与分类

（一）核心违规行为清单

根据医保监管重点及本药店历史问题梳理，明确以下七类重点整改行为：

1.虚构费用类：包括但不限于虚开药品销售单据、伪造参保人员购药记录、编造未实际发生的医保费用结算数据；通过空刷医保卡、虚列购药数量等方式套取医保基金。

2.串换药品/项目类：将医保目录外药品、保健品、医疗器械、生活用品等非医保支付范围物品，通过更改药品名称、规格、编码等手段，串换为医保目录内药品进行结算；或降低药品实际销售规格（如将10片/盒改为20片/盒）虚增费用。

3.盗刷/冒用医保卡类：未经参保人员本人同意，使用其医保卡或电子凭证结算非本人使用的药品；诱导、协助他人冒用参保人员身份信息骗取医保基金。

4.诱导重复购药类：超出参保人员疾病治疗合理需