输尿管镜下取石术知情同意书.docx

输尿管镜下取石术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

拟施手术：输尿管镜下输尿管结石碎石取石术（含输尿管支架管置入术）

一、患者当前病情与手术必要性说明

您因“__________（如：左侧腰背部疼痛伴血尿1周/体检发现输尿管结石）”入院，经泌尿系超声、CT等检查明确诊断为“__________（如：左侧输尿管上段结石伴左肾积水/右侧输尿管中段结石）”。输尿管结石是泌尿系统常见疾病，若未及时处理，可能导致以下危害：

1.尿路梗阻：结石嵌顿于输尿管会阻碍尿液排出，逐渐加重肾积水，