口腔科牙列缺失修复知情同意书.docx

口腔科牙列缺失修复知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________就诊日期：__________年__________月__________日

一、病情诊断与现状说明

经口腔专科检查、影像学评估（如曲面断层片/CBCT）及临床诊断，您目前存在全口/单颌/多牙列缺失（具体缺失范围：如“上颌1-12、下颌3-10缺失”），剩余牙体组织（若有）存在以下情况：

-余留牙：__________（如“无余留牙”或“下颌11、21牙冠短小，牙周探诊深度3-4mm，无松动”）；

-牙槽嵴条件