输尿管镜下碎石术知情同意书.docx

输尿管镜下碎石术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________床号：________

一、手术名称及实施背景

本次拟实施手术为输尿管镜下结石碎石取石术（以下简称“输尿管镜碎石术”）。该手术是针对输尿管结石的微创治疗手段，通过人体自然腔道（尿道、膀胱）置入输尿管镜，在直视下利用激光、气压弹道等能量设备将结石击碎并取出或随尿液自行排出，以达到解除尿路梗阻、保护肾功能、缓解疼痛及感染的治疗目的。

二、手术适应症与选择依据

经您的主管医师综合评估，您目前存在以下明确手术指征（请根据实际情况勾选或说明）：

□输