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定点医疗机构医保服务质量管理制度

一、组织架构与职责分工

的有效运行，需以明确的组织架构为基础，构建决策、执行、监督三位一体的管理体系，确保责任层层落实、指令高效传递。

（一）决策层职责

由医院主要负责人（院长或分管副院长）牵头，组建医保管理委员会，成员包括医务科、护理部、医保科、药学部、信息科、财务科及相关临床科室负责人。主要职责为：

1.统筹制定医院医保服务质量发展战略，审议医保政策落实方案、服务质量改进计划等重大事项；

2.定期（每季度至少1次）召开医保管理委员会会议，分析医保运行数据（如次均费用、目录内费用占比、基金使用效率等），研究解决医保服务中的突出问题（如费用增长过快、违规操作苗头）；

3.督导各部门落实医保管理责任，对重大违规事件进行责任认定与处理决策。

（二）执行层职责

医保科为医保服务质量的核心执行部门，设专职科长1名、医保审核员3-5名（根据医院规模调整）、医保协调员若干（按科室配备）。具体职责包括：

1.政策落地：实时跟踪国家、省、市医保政策动态，组织院内培训（每月至少1次专题培训），确保医务人员掌握最新医保目录、支付标准、结算规则；

2.流程管控：监督临床科室执行《医保服务操作规范》，重点审核门诊处方、住院病历、检查单与收费项目的匹配性，杜绝“分解住院”“挂床住院”“虚记费用”等违规行为；

3.