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胃十二指肠镜知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________

病历号：________科室：________床号：________

胃十二指肠镜检查（含电子胃镜、十二指肠镜及相关诊疗操作）是通过将前端带有光源及高清摄像头的软性内镜经口腔插入，依次观察食管、胃、十二指肠球部及降部黏膜形态，并可同步进行活检、止血、息肉切除等诊疗操作的侵入性检查手段。为帮助您充分了解本检查的必要性、风险及注意事项，保障您的知情选择权，现向您详细说明如下：

一、检查目的与适用情况

本检查的主要目的包括：

1.明确上消化道症状病因：针对反复或持续存在的上腹痛、腹胀、反酸、烧心、吞咽困难、胸骨后异物感、不明原因消瘦等症状，通过直接观察黏膜形态（如充血、水肿、溃疡、隆起、凹陷等），结合活检病理分析，明确是否存在炎症、溃疡、息肉、肿瘤等病变。

2.筛查与监测高危疾病：对胃癌/食管癌家族史、长期幽门螺杆菌感染、Barrett食管、萎缩性胃炎伴肠上皮化生或异型增生等胃癌高风险人群，通过定期内镜检查实现早癌筛查；对胃/食管术后吻合口、食管静脉曲张等需长期监测的病变进行动态观察。

3.急诊与治疗性操作：对上消化道出血（如呕血、黑便）患者，可