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眼袋切除术（外切）知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

手术名称

下睑袋整复术（外路法，简称外切眼袋术）

手术目的

下睑袋（眼袋）是因下睑支持结构松弛（包括皮肤、眼轮匝肌、眶隔）、眶隔脂肪膨出或移位，导致下睑组织臃肿、松弛的外观，常见于中老年人或因遗传、长期熬夜、衰老加速的人群。外路法眼袋切除术通过下睑缘皮肤切口，针对皮肤松弛、眶隔脂肪膨出的中重度眼袋（尤其合并下睑皮肤松弛、眼轮匝肌松弛或泪沟凹陷者），可同时去除多余皮肤、收紧眼轮匝肌、调整眶隔脂肪分布（如释放填充泪沟），达到改善下睑臃肿、平复泪沟、提升下睑紧致度的效果。

术前评估与准备

1.病史与健康状况评估：

主刀医师及麻醉医师将通过问诊、查体及辅助检查（如血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、心电图等）综合评估您的手术耐受度。需如实告知以下情况：

-出血倾向（如易淤青、牙龈出血、手术/外伤后出血不止）、凝血功能异常或相关家族史；

-高血压、糖尿病、心脏病、甲状腺疾病等系统性疾病及控制情况（如高血压需术前血压≤140/90mmHg，糖尿病需空腹血糖≤8.0mmol/L）；

-眼部疾病（如结膜炎、角膜炎、干眼症、青光眼、眼底病变