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2025年医院病历管理与患者隐私保护手册

第1章病历管理基础与规范

1.1病历管理的重要性与目标

病历是医疗活动中产生的记录，是医疗行为的客观证据，是医疗质量与安全的重要依据。病历管理是医院管理的核心内容之一，是实现医疗服务质量、患者安全和医疗责任追溯的关键环节。

依据《医疗机构管理条例》《病历管理规范》等法规，病历管理的目标是确保病历资料的完整性、准确性、连续性与安全性。病历管理的目标还包括实现医疗数据的共享与利用，提升医疗效率，支持临床决策与科研分析。通过规范病历管理，可以有效防范医疗事故，保障患者权益，提升医院在社会中的信誉与公信力。

病历管理还承担着法律合规与医疗责任的双重职能，是医院履行社会责任的重要体现。病历管理的规范化与信息化是现代医院管理发展的必然趋势，也是实现医疗质量持续改进的重要保障。病历管理的科学化、标准化与信息化，是实现医疗数据价值最大化的重要基础。

1.2病历管理的法律法规依据

《医疗机构管理条例》是病历管理的基本法律依据，明确了医疗机构在病历管理中的职责与义务。《病历管理规范》（WS/T425-2016）是国家卫生健康委员会发布的病历管理技术标准，规定了病历的格式、内容、书写要求等。

《医疗事故处理条例》规定了医疗事故的认定标准与处理程序，对病历管理提出了明确要求。《个人信息保护法》及《网络安全法》对病历中涉及患者隐