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2026年儿童心理行为门诊健康宣教调查问卷

一、基本信息

1.孩子基本情况

问题

选项

孩子姓名

（请填写）

孩子性别

A.男B.女

孩子年龄

（请填写）

孩子所在年级

A.幼儿园小班B.幼儿园中班C.幼儿园大班D.小学一年级E.小学二年级F.小学三年级G.小学四年级H.小学五年级I.小学六年级J.初中一年级K.初中二年级L.初中三年级

孩子所在学校

（请填写）

2.家庭基本情况

问题

选项

家庭居住地址

（请填写）

家庭类型

A.核心家庭（父母与未婚子女）B.主干家庭（父母、已婚子女及第三代）C.单亲家庭D.其他（请注明）

主要照顾者

A.父母B.祖父母C.外祖父母D.其他（请注明）

家庭月收入

A.3000元以下B.3001-5000元C.5001-8000元D.8001-12000元E.12001元以上

父母文化程度（父亲）

A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上

父母文化程度（母亲）

A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上

父母职业（父亲）

A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.农民F.其他（请注明）

父母职业（母亲）

A.公务员B.企业