2026年黄斑病变门诊健康宣教调查问卷.docxVIP

2026年黄斑病变门诊健康宣教调查问卷

个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.4049岁

B.5059岁

C.6069岁

D.70岁及以上

3.您的职业是？

A.工人

B.农民

C.公务员

D.企业职员

E.自由职业者

F.退休人员

G.其他（请注明）

4.您的文化程度是？

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

5.您的居住地区是？

A.城市

B.乡镇

C.农村

6.您的家庭月收入大概是？

A.3000元以下

B.30015000元

C.50018000元

D.800112000元

E.12000元以上

黄斑病变认知情况

1.您是否听说过黄斑病变？

A.是

B.否

2.您是通过什么途径了解到黄斑病变的？（可多选）

A.医院宣传

B.电视、广播等媒体

C.网络信息

D.亲朋好友介绍

E.其他（请注明）

3.您认为黄斑病变主要影响的是？

A.视力

B.听力

C.肢体运动

D.语言能力

4.您觉得黄斑病变会导致失明吗？

A.一定会

B.可能会

C.不会

D.不清楚

5.您知道黄斑病变有哪些类型吗？（可多选）

A.干性黄斑病变

B.湿性黄斑病变

C.不清楚

6.您是否了解黄斑病变的早期症状？（可多选）

A.视力下降

B.视物变