2026年更年期门诊健康宣教调查问卷.docxVIP

2026年更年期门诊健康宣教调查问卷

基本信息

1.您的性别

A.男

B.女

2.您的年龄

A.4044岁

B.4549岁

C.5054岁

D.5559岁

E.60岁及以上

3.您的婚姻状况

A.未婚

B.已婚

C.离异

D.丧偶

4.您的文化程度

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

5.您的职业

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.自由职业者

E.退休人员

F.其他（请注明）____________________

6.您的居住情况

A.与配偶及子女同住

B.与配偶同住

C.独居

D.与子女同住

E.其他（请注明）____________________

7.您的经济状况

A.非常好

B.较好

C.一般

D.较差

E.非常差

更年期相关知识认知

1.您是否了解更年期这一概念？

A.非常了解

B.比较了解

C.了解一点

D.完全不了解

2.您认为更年期主要发生在哪个年龄段？

A.3540岁

B.4045岁

C.4555岁

D.5560岁

E.不清楚

3.您知道更年期可能出现的身体症状有哪些？（可多选）

A.潮热、出汗

B.失眠

C.情绪波动（如焦虑、抑郁）

D.关节疼痛

E.记忆力减退

F.血压波动

G.其他（请注明）______