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2025年医院病历管理与服务规范手册

第1章总则

1.1病历管理的基本原则

病历管理是医疗质量控制和医疗行为规范的重要组成部分，是实现医疗安全、提升诊疗水平、保障患者权益的关键手段。根据《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会，2023年修订版），病历管理应遵循“真实、完整、准确、及时、安全”五大原则，确保病历资料的完整性、准确性与可追溯性。病历管理应以患者为中心，遵循“以病为本”的理念，确保患者知情同意、诊疗过程的连续性与完整性。根据国家卫健委发布的《2025年病历管理与服务规范手册》要求，病历应按照《病历书写规范》（WS/T931-2023）执行，确保病历内容真实、客观、规范。

病历管理应遵循“三审三校”制度，即初审、复审、终审，以及病历书写、校对、审核的三级审核机制。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T932-2023），病历书写应由接诊医师、病历管理员、科主任三级审核，确保病历内容符合临床规范。病历管理应注重信息化建设，推动电子病历系统（EMR）与医院管理系统的互联互通，实现病历数据的电子化、标准化、可追溯。根据《2025年病历管理与服务规范手册》，医院应建立电子病历系统，实现病历信息的实时录入、审核、归档与查询，确保病历数据的完整性与安全性。病历管理应遵循“数据共享、流程优化、服务提升”的原则，推动病历管理与医疗服务质量、患者满意度、医疗效率的