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2026年儿童语言发育门诊健康宣教调查问卷

儿童基本信息

1.孩子姓名：____________________

2.孩子性别：□男□女

3.孩子出生日期：____年____月____日

4.孩子民族：____________________

5.孩子户籍所在地：____________________

6.孩子现居住地址：____________________

7.孩子是否为独生子女：□是□否

8.家庭类型：□核心家庭□主干家庭□联合家庭□其他（请注明）____________________

家庭环境信息

1.主要照顾者：□父母□祖父母□外祖父母□其他（请注明）____________________

2.家庭经济状况：□富裕□中等□一般□贫困

3.家庭居住面积：____平方米

4.家庭中是否有宠物：□是□否

若有，宠物类型：□猫□狗□其他（请注明）____________________

5.家庭日常语言环境：

主要使用语言：□普通话□方言（请注明）____________________□其他（请注明）____________________

家庭成员之间交流语言是否一致：□是□否

6.家庭文化氛围：

家中是否有藏书：□是□否

藏书数量大概：□少于100本□100500本□5001000本□多于1000本

家庭是否