2026年物质成瘾门诊健康宣教调查问卷.docxVIP

2026年物质成瘾门诊健康宣教调查问卷

基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.1825岁

B.2635岁

C.3645岁

D.4655岁

E.56岁及以上

3.您的职业是？

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.自由职业者

E.学生

F.退休人员

G.其他（请注明）____________________

4.您的文化程度是？

A.初中及以下

B.高中/中专

C.大专

D.本科

E.硕士及以上

5.您的婚姻状况是？

A.未婚

B.已婚

C.离异

D.丧偶

物质成瘾认知情况

1.您是否听说过物质成瘾？

A.是

B.否

2.您了解哪些物质可能会导致成瘾？（可多选）

A.酒精

B.烟草

C.毒品（如海洛因、冰毒等）

D.处方药物（如镇静催眠药、镇痛药等）

E.咖啡因（如咖啡、茶、功能饮料等）

F.其他（请注明）____________________

3.您认为物质成瘾主要是由以下哪些因素引起的？（可多选）

A.遗传因素

B.心理因素（如压力、焦虑、抑郁等）

C.社会环境因素（如社交压力、同伴影响等）

D.药物滥用

E.其他（请注明）____________________

4.您是否知道物质成瘾会对身体造成哪些危害？（可多选）

A.损害肝脏、肾脏等重要器官

B.导致心