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三级查房记录书写标准

三级查房是保障医疗质量、提升诊疗水平的核心环节，而查房记录的书写，不仅是等级评审的“硬指标”，更是病案质控的重点核查内容，一旦书写不规范，直接判定为病历缺陷，影响科室质控评分，甚至影响医院等级评审结果，大家一定要高度重视。今天我们就明确区分主治医师、副主任/主任医师的书写标准，把每一个要求讲细、讲透，帮大家避开评审和质控的所有坑。

01主治医师查房记录

书写标准核心要求为“精准、务实”，聚焦患者当前诊疗的核心问题，重点书写3个核心内容，缺一不可，这也是质控核查的重点。

诊断修正与确认：要结合患者入院后的症状、体征、检查结果，明确当前诊断是否准确，若有修正，需详细说明修正原