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困境儿童心理健康调查问卷

一、基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.610岁

B.1114岁

C.1518岁

3.您所在的地区是？

A.城市

B.乡镇

C.农村

4.您目前的受教育程度是？

A.小学

B.初中

C.高中

5.您与监护人的关系是？

A.父母

B.祖父母/外祖父母

C.其他亲属

D.福利院工作人员

E.其他（请注明）______

二、家庭环境

1.您家里的经济状况如何？

A.非常困难，基本生活难以保障

B.比较困难，生活有一定压力

C.一般，能维持基本生活

D.比较好，生活比较宽裕

E.非常好，生活富足

2.您家里平均每月的收入大约是多少？

A.1000元以下

B.10012000元

C.20013000元

D.30015000元

E.5000元以上

3.您的监护人平时工作忙吗？

A.非常忙，几乎没有时间陪我

B.比较忙，偶尔有时间陪我

C.一般，有一定时间陪我

D.不太忙，经常有时间陪我

E.不工作，一直有时间陪我

4.您和监护人之间的沟通情况如何？

A.几乎不沟通

B.偶尔沟通，话题较少

C.经常沟通，能交流一些日常话题

D.沟通频繁，能深入交流内心想法

5.当您遇到困难或烦恼时，您会向谁倾诉？（可多选）

A.监护人

B.老师

C.同学

D.朋友

E