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膝关节置换手术同意书

【患者基本信息】

姓名：性别：年龄：住院号：床号：

术前诊断：1.原发性/继发性膝关节骨关节炎（Kellgren-Lawrence分级级，左/右/双膝）；2.（合并其他诊断：类风湿性关节炎/创伤性关节炎/膝关节内翻畸形/外翻畸形/屈曲挛缩畸形等）；3.基础疾病：高血压/2型糖尿病/冠状动脉粥样硬化性心脏病/脑梗死后遗症等

术前功能评估：疼痛VAS评分分，膝关节活动度°，美国特种外科医院（HSS）膝关节评分分，下肢力线测量：内翻/外翻°，屈曲挛缩°

一、手术必要性告知

（一）患者目前符合膝关节置换手术绝对适应症，满足以下任意1项及以上指征：