癌痛患者临终关怀疼痛管理表单.docx

癌痛患者临终关怀疼痛管理表单

基本信息采集区(必填项,首次接诊2小时内完成)

□姓名:_______性别:□男□女年龄:____岁住院号/病案号:________

□核心诊断:_________病理分型:________TNM分期:□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期

□预期生存期:□≤7天□≤1个月□≤3个月□≤6个月

□既往镇痛史:□无□非阿片类(药物名称:_______日剂量:_______镇痛效果:□NRS0-3□NRS4-6□NRS7-10)□弱阿片类(药物名称:_______日剂量:_______镇痛效果:□NRS0-3□NRS4-6□NRS

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