癌痛患者镇痛药物滴定记录表.docx

癌痛患者镇痛药物滴定记录表

一、基础信息登记

1.患者核心信息

姓名：____性别：□男□女年龄：____岁住院/门诊ID：____联系电话：____

诊断：____病理分型：____TNM分期：____疼痛病因分型：□癌性骨痛□内脏痛□神经病理性癌痛□混合性癌痛□其他：____

疼痛部位：____疼痛持续时间：____月

2.既往镇痛与用药史

□未使用过阿片类药物（阿片未耐受）□已使用阿片类药物（阿片耐受：已持续口服吗啡60mg/d，或等效剂量其他阿片类药物满1周及以上）

既往阿片用药史：药物名称____日剂量____（换算口服吗啡当量：____mg/d）