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癌痛患者居家随访记录表.docx

癌痛患者居家随访记录表.docx

    癌痛患者居家随访记录表

    1.基础信息台账（首次随访填写，后续变更时更新）

    1.1身份信息

    填写说明：所有项均为必填项，身份证号用于对接医保及麻精药品取药权限核验，联系电话需同时留存患者本人及2名紧急联系人手机号，住址精确到门牌号，方便上门随访定位。

    序号

    条目

    填写内容

    备注

    1

    姓名

    2

    性别

    □男□女

    3

    年龄

    4

    身份证号

    5

    医保类型

    □职工医保□居民医保□新农合□商业保险□自费□其他

    6

    常住地址

    精确到单元、门牌号

    7

    患者联系电话

    8

    第一紧急联系人

    姓名：关系：联系电话：

    9

    第二紧急联系人

    姓名：关系：联系电话：

    10

    家庭医生/责任护士

    姓名：联系

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