腰椎功能障碍指数问卷表.docxVIP

T/CARD××-××××

I

（资料性）

腰椎功能障碍指数问卷表

本附录提供了腰椎功能障碍指数问卷表的示例，旨在为康复评估提供参考性工具，其内容不构成标准的规范性要求，腰椎功能障碍指数问卷的具体内容见表A.1。

表A.1腰椎功能指数量表

项目顺序

观察项目

项目名称（项目名称下方的数字即为该项评分）

得分

0

1

2

3

4

5

1

腰痛

腿痛

程度

无任何疼痛

轻微疼痛

疼痛中等

严重疼痛

疼痛相当严重

疼痛异常严重

2

个人

生活

料理

情况

正常料理个

人生活，不

会增加任何疼痛

能够正常料

理个人生

活，但非常

疼痛

料理个人生

活时疼痛，

动作缓慢且小心

需要一些帮

助，但可完

成绝大部分个人料理

绝大部分个

人料理都需

要帮助才能完成

不能穿衣，

洗漱有困

难，需要卧

床

3

提举重物情况

提举重物时

不会增加疼

痛

能够提举重物，但疼痛有些增加

由于疼痛，

不能将重物

从地上提

起，但如位

置合适，可

提起放在桌

上的重物

由于疼痛，

不能将重物

从地上提

起，但如位

置合适，可

提起较轻物

品

能提举起较轻物品

不能提举或

携带任何物

品

4

行走状况

疼痛不影响行走

由于疼痛，

行走不超过4

里路

由于疼痛，

行走不超过2

里路

由于疼痛，

行走不超过100米

只能借助拐

杖或腋杖行走

大多数时间

卧床，只能

爬行去厕所

5

坐立状况

可以坐在