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颅脑手术后一般护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：张某性别：男年龄：56岁住院号：XXXXXXX入院时间：XXXX年XX月XX日

主诉：头部外伤后意识模糊2小时，伴恶心、呕吐1次。

现病史：患者2小时前不慎发生车祸，头部撞击硬物，当即出现意识模糊，呼之不应，伴恶心，呕吐胃内容物1次，无咖啡样物，无肢体抽搐、鼻出血、耳漏等。家属急送我院急诊，行头颅CT示：右侧额颞叶脑挫伤、硬膜下血肿，中线结构轻度移位。急诊完善术前检查后，于当日急诊行“右侧额颞叶脑挫伤清除+硬膜下血肿清除术”，术后转入神经外科ICU，给予脱水、止血、抗感染、营养支持等对症治疗，现为术后第3天，患者意识呈嗜睡状态，生命体征平稳，拟转入普通病房继续治疗，特制定本护理个案。

既往史：高血压病史10年，血压最高160/100mmHg，长期规律口服降压药，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史、输血史。

体格检查：T：37.2℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：98%（鼻导管吸氧2L/min）。意识嗜睡，呼之能应，回答欠清晰；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；颈部稍抵抗，无颈静脉怒张；双侧胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；四肢肌