居民基层医疗卫生服务满意度调查问卷.docxVIP

居民基层医疗卫生服务满意度调查问卷

个人基本信息

问题

选项

您的性别是？

A.男B.女

您的年龄是？

A.18岁以下B.18-30岁C.31-50岁D.51-65岁E.65岁以上

您的职业是？

A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.学生F.退休人员G.其他（请注明）______

您的文化程度是？

A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上

您的家庭年收入大概是？

A.3万元以下B.3-6万元C.6-10万元D.10-20万元E.20万元以上

您所在的社区是？

A.[具体社区名称1]B.[具体社区名称2]C.[具体社区名称3]D.其他（请注明）______

基层医疗卫生服务知晓情况

1.您是否了解所在社区的基层医疗卫生机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院）的位置？

A.非常了解

B.比较了解

C.了解一点

D.完全不了解

2.您是通过什么途径了解到基层医疗卫生机构的服务的？（可多选）

A.社区宣传

B.家人朋友介绍

C.医疗机构宣传资料

D.网络媒体

E.其他（请注明）______

3.您知道基层医疗卫生机构可以提供以下哪些服务？（可多选）

A.基本医疗服务（如常见病诊治）

B.预防保健