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2026年社区慢性病管理工作计划

一、总体工作目标

本社区现有登记常住居民18263人，其中35岁及以上常住居民11247人，65岁及以上常住居民3142人；截至2025年底，累计登记管理原发性高血压患者1892人、2型糖尿病患者964人、脑卒中患者142人、冠心病患者178人、恶性肿瘤患者63人、慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者87人，排查出高血压高危人群2147人、糖尿病高危人群1632人。2026年社区慢性病管理工作严格遵循《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及最新慢性病防治指南要求，聚焦早防早治、规范管理、医防融合，实现以下目标：

1.核心管理指标：到2026年12月底，高血压患者规范管理率≥82%，血压控制率≥55%；2型糖尿病患者规范管理率≥80%，血糖控制率≥50%；脑卒中、冠心病规范管理率≥75%；恶性肿瘤、COPD规范管理率≥70%；所有在册慢性病患者随访覆盖率达到100%。

2.人群干预指标：35岁以上常住居民慢性病筛查覆盖率≥90%，慢性病高危人群干预率≥85%，社区居民慢性病防治核心知识知晓率≥85%，65岁以上老年人健康体检慢性病相关指标检测覆盖率≥90%。

3.能力建设指标：新增标准化慢性病自我管理小组3个，建成1个社区慢性病高危人群干预点，远程血压血糖监测覆盖高危患者不少于200人，家庭医生团队慢性病管理业务培训覆盖率达到100%，慢性病患者服务满意