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高血压医防融合服务规范（试行）

1服务对象

本规范服务对象为辖区内居住半年以上的常住居民中，18岁及以上原发性高血压患者，以及高血压高危人群，其中重点管理人群为35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。高血压高危人群判定符合《中国高血压防治指南（2023年版）》标准，满足以下任一条件即可判定：①收缩压130~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg；②体重指数（BMI）≥28kg/m2，或腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；③有高血压家族史；④长期吸烟（每日吸烟≥1支，连续≥1年）；⑤过量饮酒（每日酒精摄入量男性≥25g，女性≥15g）；⑥长期每日食盐摄入量超过9g；⑦合并血脂异常、糖尿病、慢性肾脏病。

2服务体系与职责分工

构建“疾病预防控制机构+二级以上医疗机构+基层医疗卫生机构+家庭医生团队+社区”协同的医防融合服务体系，明确各主体职责：

2.1疾病预防控制机构

承担辖区高血压医防融合服务的技术指导、人群监测、质量控制、业务培训、健康教育、数据汇总分析职责：①制定辖区高血压医防融合服务实施方案，每半年开展一次基层服务质量全覆盖督导，每年抽取不低于10%的辖区管理高血压病例开展质量核查；②建立辖区高血压人群监测数据库，每年开展一次高血压流行水平分析，为政策调整提供依据；③每年组织不少于2次基层医务人员业务培训，培训覆盖率达到100%。