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放射检查知情同意书

一、受检者基本信息确认

姓名：__________性别：____年龄：____联系方式：________________

门诊号/住院号：________________申请科室：__________申请医生：__________

检查部位：________________________

拟实施检查项目（可多选）：□普通X线摄影□X线透视□消化道X线造影□静脉尿路造影□乳腺X线钼靶摄影□CT平扫□CT增强扫描□CT血管造影（CTA）□CT灌注成像□数字减影血管造影（DSA）□介入放射学检查□其他：________________________

二、本次放射检查目的告知

本次放射检查是经临床医师评估后申请的，检查核心目的包括：

1.明确受检部位病变的位置、大小、范围、与周围组织的毗邻关系，为疾病诊断提供核心影像学依据；

2.明确病变性质，区分良性/恶性病变，排除临床疑似病变，减少误诊漏诊概率；

3.评估疾病分期与严重程度，为治疗方案制定、手术方案设计提供参考；

4.治疗后（手术、放化疗、靶向治疗等）疗效评估，随访复查监测疾病复发进展；

5.术前常规筛查，排除隐匿性病变，评估手术耐受条件；

6.健康体检的常规筛查，早期检出无症状性病变。

三、放射检查的医学必要性与获益告知

放射检查是目前临床医学领域应用最广泛的影像学检