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断指再植术知情同意书

一、患者病情与拟实施诊疗方案

本人____，性别____，年龄____，住院号____，床号____，入院诊断：____侧____指完全/不完全离断，合并损伤：□指骨骨折□关节脱位□多发血管神经肌腱损伤□皮肤软组织缺损□其他部位损伤□基础疾病：________。医师已向本人及家属详细告知病情：本次创伤导致手指离断，离断指体现存血运完全/部分中断，离断指体热缺血时间约____小时，□已给予0-4℃低温冷藏保存□未冷藏，根据临床研究数据，常温下断指热缺血时间超过6小时，再植成活率下降10%-15%，超过12小时成活率下降30%以上，经低温冷藏的断指冷缺血时间可延长至24小时，超过24小时再植成活率下降50%以上，医师已将上述风险明确告知本人。本次拟实施的诊疗方案为：________侧断指再植术，术前拟定备术：血管移植修复术、神经移植修复术、骨折切开复位内固定术、残端修整术、游离植皮术、皮瓣转移/游离皮瓣移植修复术。

二、断指再植术的必要性与预期获益

断指离断后若直接行残端修整缝合，会导致手指永久缺失，根据中华医学会手外科学分会手功能评定标准，单个拇指缺失会导致手部40%-50%的功能丧失，单个食指、中指缺失会导致手部20%-30%的功能丧失，单个环指、小指缺失会导致手部10%-15%的功能丧失，手指缺失不仅会造成手部运动、感觉功能永久下降，影响日常握持、精细操作等