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放弃抢救治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：______性别：□男□女年龄：______岁住院号：__________床号：______

科室：□ICU□急诊科□老年病科□肿瘤科□神经内科□其他______入院日期：______年______月______日

完整诊断：

1.主要诊断：_________________________

2.次要诊断：____________________________________________________________________

3.诊断依据：□病理组织学检查□影像学检查□实验室检查□临床症状体征□尸检预判定□其他______，所有诊断均符合《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》诊断标准，不存在误诊误判。

二、医方病情评估及预后判断

本次评估经□科室医疗组讨论□多学科MDT讨论□医院医学伦理委员会审核，参与评估医师均为中级及以上职称，评估结论符合当前临床医学通用标准，具体内容如下：

（一）当前病情严重程度分级

结合患者生命体征、辅助检查结果，评估患者当前病情分级为：□濒危状态□临终状态□不可逆转的全脑功能损伤（脑死亡）□持续性植物状态□晚期恶性肿瘤终末期□慢性多器官功能衰竭终末期□其他______

核心生命体征（最近24小时静息状态下）：体温______℃，心率