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放弃抢救知情同意书

一、患者基本信息确认

（一）核心身份信息

1.患者姓名：______性别：□男□女年龄：______岁身份证号：____________________

2.住院号：____________________床号：______科室：______入院日期：______年______月______日______时______分

3.紧急联系人姓名：______联系电话：____________________联系地址：____________________

（二）临床诊断确认

1.主要诊断：____________________________________________________________________

2.次要诊断：____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

（三）病情及器官功能状态评估（数据采集至本同意书签署当日）

1.意识状态：□清醒□嗜睡□昏睡□昏迷，GCS评分：______分（GCS评分范围3-15分，＜8分即为重度昏迷，提示严重脑功能损伤）

2.生命体征：体