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体格检查表

报考专业考生编号

姓名

性别

出生年月日

半身一寸免冠照片

盖公章

籍贯

民族

既往病史

毕业学校

联络方式

以上由考生本人如实填写

眼科

裸眼

视力

左矫正视力左矫正度数：

医师意见：

（签字）

右矫正视力右矫正度数：

色觉

检查

彩色图案及编码：

单颜色识别：

红、绿、紫、兰、黄

耳鼻喉

听力

左米

耳疾

医师意见：

右米

咽喉

外科

身长公分

体重公斤

皮肤

医师意见

（签字）

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

关节

平跖足

内科

血压毫米汞柱心率（次/分）

医师意见

（签字）

发育及营养状况

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

化验检查

（要附化验据）

肝功

胸透

医师签字：

其他检查

口吃

外貌异常

体检结论

负责医师签字：（盖章）

体检医院

意见

体检医院（盖章）

复审意见

复审单位签字（盖章）

体检日期