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2025年医院病历管理与医疗事故处理指南

第1章总则

1.1病历管理的基本原则

病历管理是医疗质量控制与医疗安全的重要基础，遵循“以患者为中心、以问题为导向、以数据为依据”的原则，确保病历资料真实、完整、及时、规范。病历管理应遵循《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会令第75号）和《医疗事故处理条例》等相关法律法规，确保病历内容符合医疗伦理和医学规范。

病历管理应坚持“客观、真实、完整、及时、规范”的原则，确保病历内容真实反映诊疗过程，避免主观臆断和虚假记录。病历管理应遵循“分级管理、分类管理、全程管理”的原则，确保不同层级医疗机构的病历管理职责清晰，管理流程科学。病历管理应注重病历的可追溯性，确保每份病历都有明确的记录人、审核人、归档人，形成完整的病历管理链条。

病历管理应注重病历的标准化和信息化建设，确保病历内容符合国家统一标准，避免因病历不规范导致的医疗纠纷。病历管理应注重病历的持续改进，定期开展病历质量分析和评审，提升病历管理水平。病历管理应注重病历的保密性和安全性，确保患者隐私信息不被泄露，符合《个人信息保护法》等相关规定。

1.2病历管理的组织与职责

病历管理应由医院医疗管理部门牵头，成立病历管理委员会，负责制定病历管理政策、流程和标准。医疗管理部门应设立病历科，负责病历的收集、整理、归档、审核、统计和分析工作。

临床科室应负责