药品调配中常见差错分析及防范.docxVIP

药品调配中常见差错分析及防范

第一章差错类型与危害等级

1.1处方识别类差错

1.1.1医师手写潦草导致“阿莫西林”被看成“阿米替林”，某三甲医院2022年因此引发癫痫患者误服三环类抗抑郁药，抢救费用12.7万元。

1.1.2电子处方系统字体缺陷：系统默认“l”与“1”同宽，胰岛素“l0ml”被读成“10ml”，造成2岁患儿低血糖昏迷。

1.2剂量换算类差错

1.2.1万古霉素按“mg”下达，调配时按“g”计算，血药浓度峰值100mg/L，急性肾衰透析4次。

1.2.2儿科地高辛酏剂0.05mg/ml，药师误以0.5mg/ml抽取，剂量放大10倍，心率降至45次/分。

1.3剂型混淆类差错

1.3.1缓释片被掰半后发放，硝苯地平瞬间释放，患者血压骤降休克。

1.3.2外用甲紫溶液贴错标签“内服”，造成食道化学性灼伤III度。

1.4相互作用遗漏类差错

1.4.1华法林联用利伐沙班未予警示，INR7，颅内出血死亡。

1.4.2克拉霉素与秋水仙碱并用，横纹肌溶解CK50000U/L。

1.5冷链断链类差错

1.5.1单抗药物在室温放置6h后发放，蛋白聚集，患者产生抗药抗体，疗效归零，药费损失3.4万元/次。

1.6危害等级划分

A级：死亡或永久残疾；B级：延长住院或额外手术；C级：